【無料テンプレート】自由診療の同意書 雛形ダウンロード｜弁護士助言
自由診療の同意書テンプレートについて
自由診療メニューを導入する際には、患者への説明と同意取得のプロセスを書面で整備しておくことが一般的です。保険診療とは費用負担の構造が異なるため、施術内容・費用・リスク等について患者と認識を共有しておくことが、円滑な診療運営につながります。
本ページでは、自由診療の同意書を作成する際の雛形（テンプレート）としてご活用いただける参考書式を2種類ご用意しました。いずれもWord形式（.docx）のため、自院の診療内容に合わせて自由に編集いただけます。
本書式は、自由診療に関する一般的な同意書雛形として、弁護士が構成・記載項目について助言したものです。個別のクリニック、診療内容、施術、料金体系への適合性や法的有効性を保証するものではありません。
ご利用にあたっての注意事項
一般的な自由診療における留意事項を踏まえた構成としていますが、診療内容やクリニックの運営形態はさまざまです。実際にご使用になる際は、必ず自院の状況に合わせて内容を編集し、顧問弁護士等の専門家に確認いただいた上でご運用ください。
特に以下のようなケースでは、個別の法的検討が必要です。
- 特定商取引法上の特定継続的役務提供に該当しうる施術
- 未承認医薬品・医療機器を使用する施術
- 高額なパッケージ契約を伴う施術
- 再生医療等安全性確保法の対象となる施術
テンプレートの収録項目
以下の項目を含む2種類の雛形をダウンロードいただけます。
ダウンロードの流れ
doctorsideの会員登録はこちら
共通同意書・メニュー別同意書の2種類をWord形式でダウンロードいただけます。
クリニック名、診療メニュー、費用体系、リスク説明等を書き替えた上で、顧問弁護士等にご確認ください。
よくあるご質問
書式作成への助言
本書式の作成にあたり、以下の弁護士より助言をいただきました。
2012年弁護士登録（第一東京弁護士会）。東京大学法学政治学研究科法曹養成専攻修了。シティユーワ法律事務所、医療スタートアップ株式会社MICINでの事業開発・法務を経て、OLD NEW THINGS法律事務所に参画。University of Virginia School of Law（LL.M.）修了。AMED「手術データ収集と利活用に関する開発ガイダンス策定WG」委員、大原記念倉敷中央医療機構 臨床医学研究所 特任フェロー等を兼任。医療・ヘルスケア領域のレギュレーション対応、スタートアップの事業開発支援を専門とする。
- 弁護士（第一東京弁護士会）
- 医療・ヘルスケア法務
- AMED WG委員
- Virginia LL.M.
※ 監修者は、本書式の一般的な構成および記載項目について助言しています。個別の法律相談、契約書レビュー、各クリニックの適法性判断を行うものではありません。
運営者情報
本ページで提供する書式は、自由診療の同意書を作成する際の参考資料（雛形）であり、法的助言を構成するものではありません。書式の使用により生じた損害について、運営者および助言者は一切の責任を負いかねます。助言者は本書式の一般的な構成・記載項目について助言したものであり、個別の法律相談、契約書レビュー、各クリニックの適法性判断を行うものではありません。書式のダウンロードまたは会員登録により、助言者との法律相談・委任契約・顧問契約その他の法律事務に関する契約が成立するものではありません。実際の使用にあたっては、自院の診療内容に応じて内容を編集し、顧問弁護士等の専門家による確認を経てください。書式の内容は作成時点の一般的な法的留意事項を踏まえたものであり、最新の法令・ガイドラインへの適合を保証するものではありません。